Клубочковые болезни почек

Корковое вещество почек в норме состоит из клубочков, сосудов, канальцев и интерстиция. Когда оценивается почечный биоптат под световым микроскопом при окраске гематоксилин-эозином (слайд 1), необходимо оценивать следующие гломерулярные особенности:

• насыщенность клубочков клетками;
• симметричность клубочков, которая может быть нарушена в случае, если игла попала в область ворот;
• толщина капиллярных стенок.

В норме все клубочковые капилляры должны быть примерно одинаковой толщины. Ядра клеток не должны группироваться или накладываться. Группировка клеток (кластеры), особенно вдали от ворот, указывает на патологическую гиперцеллюлярность. Повышение числа клеток в пределах просвета капилляров указывает на лейкоцитарную инфильтрацию или, реже, на ангиотрофическую лимфому. В корковом веществе канальцы должны почти прилегать друг к другу, т.е. базальные мембраны должны почти соприкасаться. В корковом веществе очень мало интерстиция, и наличие промежутков между канальцами свидетельствует о нарушениях в тубулоинтерстициальном пространстве (например, отек или фиброз). Интраренальные артерии имеют очень маленькую интиму, т.е. у них почти отсутствует пространство между эндотелием и мышцами. Патологические процессы развиваются в артериальной интиме, например, коллаген при атеросклерозе и протеиноподобный инсудат при острой тромботической микроангиопатии.

На гломерулярной диафрагме (слайд 2) различные цвета указывают на разные типы клеток, представляющих интерес в определении характера поражения клубочков (зеленый — эпителиальные клетки, желтый — эндотелиальные, красный — мезангиальные). Ряд висцеральных эпителиальных клеток – это капиллярные стенки. Ряд париетальных эпителиальных клеток – капсула Боуэмена и продолжающиеся канальцевые эпителиальные клетки. Ряд эндотелиальных клеток – просвет капилляров. Мезангиальные клетки – в середине (мезо) между капиллярами (ангис). Мезангиальные клетки переходят в гладкомышечные, которые заменяются васкулярными гладкомышечными клетками в воротных артериолах. Так, они имеют контрактильную способность (сокращаются) и могут пульсировать капилляры и таким образом, контролируют течение крови через клубочки. Мезангиальные клетки также различные цитокины, которые стимулируют фагоцитоз. Маршрутом для обломков является движение через мезангиум, которое начинается в субэндотелиальной зоне, входит в мезангиум, проходит через физиологические каналы и через матрикс выходит в ворота.

Слайд 3 показывает специальные красители, которые часто используются при оценке образцов почечной биопсии слева направо: ШИК (Шифф-йодная кислота), трихром, гематоксилин-эозин, серебряный краситель Джонса. Многие лаборатории используют набор красителей для оценки почечного заболевания, например, гематоксилин-эозин, ШИК, трихром и серебряный краситель. Серебряный краситель избирательно накапливается в коллагенозных структурах, например в клубочках, мезангиальной матрице и клубочковой базальной мемебране. ШИК краситель также избирательно накапливается в матрице и базальной мембране, что окрашивает компонент в зеленый или голубой цвет. Конечно, случай с трихромом демонстрирует остатки (осадок) как фуксиновые (красные) структуры.

Слайд 4 – это диаграмма одиночного клубочкового капилляра и она иллюстрирует ультраструктурные особенности, которые определяются при оценке образцов почечной биопсии. Цитоплазма периферических эндотелиальных клеток, которые имеют поры, выглядят как маленькие «сосиски» на секционном срезе. Это позволяет рассмотреть внутреннюю стенку капилляров. Висцеральные эндотелиальные клетки или подоциты, в нормальном клубочке интактны и часто сглаживаются в условиях протеинурии. Клубочковая базальная мембрана имеет 3 ультраструктурные зоны, которые могут поражаться при различных заболеваниях: lamina densa (твердая пластинка) в середине; lamina lucida (rara) externa (наружная разреженная пластинка); lamina lucida interna (внутренняя). Клубочкова базальная мембрана не полностью покрывает просвет, как эндотелиальная базальная мембрана (БМ) большинства сосудов, но при выходе наружу мезангиум становиться парамезангиальной базальной мембраной. Это обеспечивает наличие функциональной щели, где вещества из просвета капилляров или субэндотелиальной зоны (проходя через эндотелиальные поры) могут выходить в мезангиум без пересечения базальной мембраны. Это объясняет объясняет почему мезангий – предпочтительней секвестрационный пункт для некотрых типов органических веществ, включая иммунные комплексы.

Слайд 5 – электронная микрография, которая показывает часть одной капиллярной петли с прилегающим мезангиумом. Ядра эндотелиальных клеток располагаются над началом мезангия, где их и находят. Можно увидеть несколько пор, проходящих через эндотелиальную цитоплазму. Клубочковая базальная мембрана lamina lucida externa – это тонкая прозрачная зона сразу под висцеральными эпителиальными клетками. Основная базальная мембрана – lamina densa.

Слайд 6 – это более усиленная электронная микрография. Наверху располагаются уринарное пространство и отростки ножек подоцитов. Щелевая поровая диафрагма соединяет эпителиальные клетки отростков ножек. Поры через эндотелиальную клетку – ниже базальной мембраны. Толстая клубочковая базальная мембрана lamina densa в 5-6 раз толще lamina lucida externa в этой части микрографии. Толщина lamina lucida externa – это полезная отметка, которая может быть использована для определения нормальной толщины клубочковой базальной мембраны. Толщина lamina densa – важна в постановке диагноза, например, тонкая базальная мембрана может быть при нефропатии и диабетическом гломерулосклерозе. Другим важным пунктом для опреления толщины базальной мембраны являются интактные отростки ножек. Если Вы имеете среднюю ширину интактных ножек и затем поворачиваете на 90 градусов – это примерно равно нормальной толщине lamina densa. Кроме того, если Вы сравниваете толщину lamina densa с lamina lucida externa или интактными отросками ножек, Вы можете определить – нормальная или ненормальная толщина базальной мембраны.

• асимптоматическая протеинурия;
• нефротический синдром (протеинурия, гипопротеинэмия, гиперлипидэмия, отеки);
• асимптоматическая гематурия;
• гломерулонефриты (гематурия, протеинурия, гипертензия, почечная недостаточность);
• острые гломурулонефриты (нефриты с кратковременной почечной недостаточностью);
• прогрессирующие гломерулонефриты (нефриты с быстро прогрессирующей почечной недостаточностью);
• хронические гломерулонефриты (хроническое прогрессирование почечной недостаточности);
• конечная стадия почечного заболевания (необратимая почечная недостаточность).

Этот список представляет клинические проявления клубочковых заболевания. Эти категории включают заболевания, которые первично могут проявлятся как асимптоматической протеинурией и нефротическим синдромом, так и асимптоматической гематурией и нефритическим синдромом с гематурией, протеинурией, почечной недостаточностью и/ или гипертензией. Нефрит может манифестировать как острый, иногда самоограничивающийся процесс, как более хронический процесс с безболезненным прогрессированием заболевания, или как быстро прогрессирующий процесс, который манифестирует часто структурно с существенным нарастанием. Любое клубочковое заболевание, которое прогрессирует в тяжелые хронические расстройства – могут привести к конечной стадии почечного заболевания..

Нефротический синдром – характеризуется массивной протеинурией, которая сопровождается гипопротеинемией / гипоальбуминемией, гиперлипидемией с повышением холестерина, триглицеридов и других липидов и отеком.
Отек является результатом не только гипоосмолярного состояния, вызванного потерей плазменных протеинов, но также задержкой соли и воды.

Слайд 8 демонстрирует относительную частоту с которой клубочковые заболевания существуют или нефротическим или нефритическим синдромами. Некоторые заболевания, например, гломерулопатии с минимальными изменениями и мембранозные гломерулопатии, очень часто вызывают нефротический синдром без существенных нефритических изменений. Другие заболевания, особенно так называемые гломерулонефриты, которые обычно имеют большую инфильтрацию лейкоцитами и большие воспалительные изменения клубочков, обычно вызывают нефритический (гломерулонефритический) синдром.

Слайд 9 показывает гистологические особенности, которые обнаруживаются у любых пациентов с нефротической стадией протеинурии, когда не важна вызвавшая причина, например, резорбция в проксимальные канальцевые эпителиальные клетки протеинов и липопротеинов, которые выделяются с мочей. Окрашенный трихромом этот срез красного цвета. Он бы бал черным при окраске серебряным красителем и пурпурным при окраске ШИК красителем. Цитоплазна этих полнокровных эпителиальных клеток иногда отторгается маленькими пучками, состоящими из капелек липопротеинов и протеинов.

Слайд 10 (стандартный световой микроскоп и поляризующий световой микроскоп) показывает появление в моче, так называемых овальных жировых тел. Овальные жировые тельца можно полностью хорошо увидеть под поляризующим микроскопом, так как идет бирефракция липидов.
Овальные жировые тельца – маркеры нефротической стадии протеинурии, но не для любых заболеваний. Эти липидные капельки могут включаться в цилиндры (слайд 11), например жировые цилиндры.

Таким образом, жировые цилиндры и овальные жировые тельца – характеризуют нефротический синдром, которые происходят из эпителиальных клеток с липопротеинами и протеинами, диссеминирующих во время нефроза.

Существует много синонимов для гломерулопатии с минимальными изменениями, например, болезнь с минимальными изменениями, липоидный нефроз, «невидимая» болезнь. Гистологический срез клубочков, окрашенный гематоксилин эозином на слайде 12 демонстрирует характерные данные под световым микроскопом, то есть без патологии. Иногда может быть небольшая мезангиальная гиперцеллюлярность в нескольких сегментах. Любой рубец, любая инфильтрация лейкоцитами, любой некроз, любые другие существующие структурные изменения в клубочках исключают диагноз гломерулопатии с минимальными изменениями.

Слайд 13 представляет иммунофлюоресцетную микрографию иммуногистологии гломерулопатий с минимальными изменениями, то есть фоновое окрашивание. Случайные образцы, которые имеют небольшое количество исключительно мезангиального иммуноглобулина, особенно иммуноглобулин М, или накопление коплемента, могут обозначать гломерулопатию с минимальными изменениями. Малое количество мезангиальных Ig M и/или C3 без очевидных ультраструктурных изменений – доступно для диагноза гломерупатии с минимальными изменениями.
Когда группы пациентов, абсолютно без иммунофлюоресцентных данных сравнивались с теми, кто имел низкий уровень Ig M, они не имели различий касательно клинического ответа на стероиды и долговременные результаты. Однако хорошо установленные мезангиальные депозиты имели более плохой прогноз в отношении ответа на стероиды и спонтанные ремиссии. Таким образом, если имеются электронные депозиты, глорулопатия с минимальными изменениями неподходящий диагноз.

Ультраструктурные данные на слайде 14 (слайда нет) показываю сглаживание внутренних эпителиальных ножек и трансформацию микроворсинок. Трасформация микроворсинок эпителиальной цитоплазмы часто сопровождает сглаживание. Сглаживание отростков ножек и трансформация микроворсинок – неспецифический процесс для гломерулопатий с минимальными изменениями. Сглаживание отростков характерно для гломерулопатий с минимальными изменениями и требуется для патологического подтверждения этого диагноза, однако подобные изменения существуют у любых пациентов с реальной протеинурией любого происхождения.

Диагноз гломерулопатии с минимальными изменениями – одно из исключений, то есть эти ультраструктурные изменения должны быть при отсутствии иммуногистологических и особенностей протеинурии другого происхождения.

Электронная микрография на слайде 15 от пациента с гломерулопатией с минимальными изменениями показывает почти полное сглаживание внутренних эпителиальных отростков ножек. Около базальной мембраны отмечается сгущение эпителиального цитоскелета. Если Вы не знаете, что это, Вы можете просмотреть субэпителиальные электронные депозиты, подтверждающие мембранозную гломерулопатию. Это сгущение актина, которое имеет место внутри висцеральной эпителиальной цитоплазмы, когда происходит сглаживание отростков ножек, что подтверждает движение цитоплазматических структур во время процесса сглаживания.

Мембранозная гломерулопатия — одна из самых частых причин развития нефротического синдрома у взрослых, в то время как, гломерулопатия с минимальными изменениями — одна из наиболее частых причин нефротического синдрома у детей. Хотя мембранозная гломерулопатия и является наиболее частой причиной нефротического синдрома, в моем исследовании по почечной биопсии, только у 1/3 числа взрослых она являлась причиной нефротического синдрома. Частота мембранозной гломерулопатии в других исследованиях составляла от 20 до 50%, и большинстве серий ниже 50%.

Таким образом, если у взрослых с нефротическим синдромом Вы во всех случаях подозреваете мембранозную гломерулопатию, то в 2/3 случаях Вы ошибаетесь. В связи с этим, у взрослых с нефрозом большинство нефрологов обязательно проведут биопсию для идентификации заболевания, лежащего в основе нефротического синдрома.

Слайд 16 показывает частоту причин для нефротической стадии протеинурии применительно к возрасту в моем исследовании. От 16 до 65 лет более часта мембранозная гломерулопатия, но большая частота отмечается в группе 40-60 лет.

Слайд 17 показывает срез окрашенный гематоксилин эозином на ранней стадии. Если Вы не имеете хороших данных о толщине капиллярных петель, трудно определить на биопсии мембранозную гломерулопатию, быть уверенным под световым микроскопом, особенно во время ранней стадии заболевания. Слайд 17а показывает позднюю стадию мембранозной гломерулопатии с отмеченными утолщенными капиллярными стенками.

Просматривая при большом увеличении на слайде 18 отмечается очень толстая капиллярная стенка, что очевидно говорит о мембранозной гломерулопатии. На окрашенном трихромом срезе (средняя панель), если Вы хорошо окрасили и если правильно определена стадия заболевания и есть большие депозиты, Вы можете увидеть субэпителиальные иммунные комплексы, как фуксинофильные (красные) гранулярные частицы. Голубая базальная мембрана под частицами и проектируется между ними. При окрашивании серебряными красителем, иногда и при ШИК окрашивании, как показано на панели справа, Вы можете увидеть, так называемые выросты базальной мембраны, которые проектируются между частицами в определенной стадии мембранозной гломерулопатии, в частности, во II стадии.

Слайд 19 – диаграмма ультраструктурных особенностей мембранозной гломерулопатии (II стадия) в сравнении с нормальными клубочками. Характеризуют повреждения при мембранозной гломерулопатии отложения иммунных комплексов в субэпителиальной зоне. В поздних стадиях заболевания депозиты трансформируются в интрамембранозные отложения. Слайд 19а так же показывает нарушения при II стадии с регулярно распределенными депозитами и с проектирование базальной мембраны между ними. Также отмечается сглаживание отростков ножек с трансформацией микроворсинок.

Электронная микрография (слайд 20) демонстрирует II стадию мембранозных нарушений: просвет капилляра, эндотелиальная цитоплазма, базальная мембрана, субэпителиальные частицы (с накоплением актина в вышележащем эпителии) и между частицами базальная мембрана.

Слайд 21 – диаграмма различных стадий мембранозной гломерулопатии. В I стадии базальная мембрана не прилегает к частицам. Во II стадии базальная мембрана проектируется между частицами. В III стадии частицы включаются в базальную мембрану. В IV стадии депозиты начинают покидать через щели и утолщать базальную мембрану. В V стадии, парадоксально, отмечается нормальная субэпителиальная зона базальной мембраны, которая регенерирует, а нарушения продвигаются в продвигаются в субэндотелиальную зону.

Слайд 22 – демонстрирует типичный иммунофлюоресцентный образец мембранозной гломерулопатии, гранулы видны под иммунофлюоресцентным микроскопом. Типично, что гранулярное окрашивание при мембранозной гломерулопатии – диффузное и глобальное (слайд 22а). Диффузное означает вовлечение всех клубочков, в отличие от очаговых, где некоторые клубочки вовлекались, некоторые нет. Глобальное означает, что все гломерулярные сегменты и капилляры включаются, в отличие от сегментарной, где только честь сегментов вовлекается в процесс. Типично, что мембранозная гломерулопатия имеет диффузное глобальное гломерулярное окрашивание капиллярных стенок. Редкие образцы имеют сегментарное окрашивание. Состав иммунных отложений – почти всегда Ig G, часто еще немного бывает Ig M и Ig A.

C3 – окрашивание, обычно низкой интенсивности при идиопатической (первичной) мембранозной гломерулопатии, которая очень отлична от постинфекционных гломерулонефритов, в которых обычно интенсивность C3 окрашивания сопровождается с очень низкой интенсивностью или отсутствием Ig G окрашивания. Патогенез мембранозной гломерулопатии еще не совсем ясен. Существует теория о возможном патогенезе для идиопатической или первичной мембранозной гломерулопатии включает аутоиммунное заболевание, в котором циркулируют аутоантитела со специфичностью к висцеральным эпителиальным клеткам. Аутоантитела пересекают гломерулярную базальную мембрану и формируют иммунные комплексы in-situ в субэпителиальной зоне. Если это механизм формирования субэпителиальных отложений, то это никогда не могло бы быть мезангиальными и субэндотелиальными отложениями, так как антиген на эпителиальную клетку и ультрафильтрация – это движение из просвета. Однако, если мембранозная гломерулопатия вызывается (вторичная) иммуннными комплексами, которые состоят из циркулирующих антител (таких как антиген гепатита B), которые курсируют в субэпителиальной зоне, в то время как другие антитела могли бы формировать комплексы в субэндотелиальной или мезангиальной области (слайд 23). Это база (основа) для вторичной мембранозной гломерулопатии, вызванных неоплазматическими, инфекционными или системными заболеваниями. Наличие мезангиальных или субэндотелиальных твердых отложений, поднимает возможность некоторых типов вторичной мембранозной гломерулопатии.

Слайд 16 показывает частоту очагового сегментарного гломерулосклероза (фокально-сегментарный) (ОСГС) у взрослых с нефротической стадией протеинурии. У детей старшего возраста с нефротическим синдромом ОСГС составляет от 15 до 20%. Чсатота ОСГС в популяции пациентов с нефротическим синдромом зависит и от расовой принадлежности, так как ОСГС чаще встречается у черных, чем у белых людей. По сравнению с гломерулопатией с минимальными изменениями и мембранозной гломерулопатией, ОСГС – трудная категория гломерулярных заболеваний для патологического диагноза. Возможно, что самая трудная категория для почечных патологов и нефрологов. Очень много трудностей возникает при определении ОСГС патологически. Имеются разногласия о том, ка много категорий гломерулярных заболеваний можно включить в разрез описанных.

На слайде 25 (отсутствует) – мои (автора учебника) концепции основных различий между тремя главными категориями ОСГС. Один из вариантов ОСГС – преобладание склероза перед воротами, второй вариант – повреждение на гломерулярном конце; и еще один вариант – деструкция капилляров и утолщение матрикса в коллаптоидной гломерулопатии. На диаграмме слайда 26 – показан сегментарный склероз перед воротами, который продолжается с афферентными артериолами, по которым кровь приходить в клубочки.

Основная теория патогенеза этого варианта это гипертензия, гиперперфузия, гиперинфильтрация отдельного нефрона. Это возможно аналог локального атеросклероза (артериолосклероза), где плазменные компоненты просачиваются в клубочковые тельца, также как плазменные протеины проходят через стенки артериол, вызывая гиалиновый атеросклероз. Окрашенный в ШИК срез в слайде 27 показывает локализацию склероза перед воротами и гиалинозом и липидной вакуолизацией и адгезией на Боуменовскую капсулу. Эти особенности имеют значение при отсутствии любых других причин фокального гломерулярного рубцевания для подтверждения диагноза ОСГС.

Электронная микрограмма на слайде 28 (отсутствует, но есть ссылка) показывает относительно нормальную капиллярную стенку слева со сглаженными отростками подоцитов; и справа – зона склероза с некоторыми отложениями (это относится к гиалинозу под световым микроскопом) и липидной вакуолизацией.

Иммуногистология (слайд 29) демонстрирует привлечение Ig M и C3 в зоне склероза. Иногда может быть малое количество IgM и C3 в мезангии, как это иногда бывает у нормальных людей и пациентов с гломерулопатией с минимальными изменениями. Другой особенностью перихилярной (перед воротами) ОСГС, которая возможно является результатом гипертензии нефрона, – это увеличение размеров клубочка (гломерулярная гипертрофия).

Слайд 30 сравнивает гипертрофированные клубочки пациента, больным ОСГС с клубочками человека того же возраста, умершего от травмы. При морфологическом анализе, многие, но не все образцы с ОСГС имеют значительное увеличение размеров. Это отличие от гломерулопатий с минимальными изменениями и повреждением гломерулярных концов подтверждает, что патогенетически они отличаются от ОСГС. Несмотря на все гломерулярные заболевания, существует первичный и вторичный варианты ОСГС. Первичный вариант только в 1 случае, когда мы не знаем причину, вызвавшую ОСГ (то есть, возможно их следует назвать идеопатическими). Вторичный вариант фокального сегментарного гломерулосклероза очень часто имеет увеличение клубочков (гипертрофию) и очень часто с определенной причиной вызвавшей перегрузку клубочков. Например, если Вы имеете нормальные размеры почек, но ваше тело ужасно большое, то идет перегрузка нефронов. Если у Вас нормальный вес тела но отмечается редукция числа почечной паренхимы, это стресс для нефрона и идет развитие вторичного фокального гломерулосклероза. Например, ОСГС может быть вторичным при рефлюксной нефропатии с пиелонефритом, когда выходит из строя большая часть почечной паренхимы. Также, причиной, которая еще плохо объяснена, может плохая оксигенация, приводящая к увеличению клубочков и к предрасположенности к ОСГС. Наиболее частая причина, вызывающая нефроз при серповидно-клеточной болезни – ОСГС.

Гистологическое повреждение гломерулярного конца – вариант ОСГС, поражающий полюс клубочков, прилегающий к началу проксимального кональца (слайд 31). Другие варианты ОСГС, однако, тоже могут вовлекать этот отдел, но они повреждают другие сегменты клубочков. Повреждение гломерулярного конца гистологически нарушает исключительно гломерулярный конец. Например, если повреждение идет в этом конце (полюсе, верхушке) зона перед воротами – то это не считается повреждением этого конца (верхушечный). В ранней стадии заболевания – вариант с повреждением гломерулярного конца при ОСГС – чаще клеточное повреждение, чем склерозирование и часто вовлекает не только висцеральные, но и париетальные эпителиальные клетки в начале проксимального канальца и даже большинство эпителиальных клеток проксимального канальца.

На слайде 32 – срез, окрашенный гематоксилин-эозином, где слева показаны ворота. Здесь увеличенные (гипертрофированные), вакуолизированные клетки в начале проксимального канальца. Слайд 33 показывает слева срез ворот окрашенный ШИК-красителем. Здесь видна небольшая адгезия в гломерулярном конце и повреждение матрикса и клеток в проксимальном канальце.

На слайде 34 показан срез, окрашенный трихромом, с многочисленными губчатыми клетками, некоторое увеличение матрикса, крошечные пятна гиалиноза и адгезию в гломерулярном конце. На срезе , окрашенном серебряным красителем, на слайде 35 – слева артериола, а справа выбухание эпителия в проксимальном канальце с несколькими губчатыми клетками и небольшим повреждением матрикса. Вероятно, повреждение гломерулярного конца ОСГС отличается от перихилярного (околоворотного) ОСГС патофизиологически, так как не отмечается гломерулярного увеличения и демографически они очень отличаются касательно возраста и рассовой принадлежности. Наиболее высокий риск развития этого варианта ОСГС у пациентов старшего возраста и у белых больше, чем у черных, в то время как в других вариантах ОСГС имеется противоположная предрасположенность.

Коллаптоидный вариант ФСГС – имеет большую предрасположенность у черных против белых (примерно 80% гломерулопатий ФСГС в нашем исследовании – это пациенты из африканско-американской популяции). Этот коллаптоидный вариант ФСГС можно разделить на первичный (то есть идиопатический) и вторичный. Вторичные варианты впервые обнаружены в ассоциации со злоупотреблением внутривенных лекарств и инфекций вирусного гепатита. Только позже было обнаружено его происхождение при отсутствии злоупотребления лекарствами и инфекции вирусного гепатита. Коллаптоидный вариант ФСГС не имеет склонности к каким-либо определенным гломерулярным сегментам. В отличие от повреждения верхушки и перехилярного ФСГС, которые часто имеют адгезию между боуменовской капсулой и склеротическим сегментом, коллаптоидный ФСГС обычно не имеет адгезии до тех пор, нока не разовьется склероз. Эпителиальные клетки, приелгающие к коллабированным сегментам очень гипертрофированны и часто состоят из хорошо заметных гиалиновых капель, как показано на слайде 36.

Эти капельки похожи, но более большие и многочисленные, чем, те которые мы видим на висцеральных клетках с любой причиной, вызвавшей нефротический синдром. Слайд 37 показывает окрашенный серебряным красителем коллаптоидный вариант ОСГС. Здесь отмечается увеличение сегментов в матриксе с облитерацией просвета капилляров. Капиллярные петли коллабируются в увеличенном матриксе. Они гипертрофированны, некоторые гиперплазированы, эпителиальные клетки с хорошо заметными всосавшимися капельками.

Эпителиальную гиперстрофию и гиперплазию в некоторых случаях можно было бы назвать полулунной формацией, однако, общим согласием этот вид висцерального (больше, чем париетального) ответа при коллаптоидном ОСГС не назван полулунной формацией. Часто коллаптоидный вариант ОСГС более фокальный процесс, чем фокальный сегментарный процесс, особенно у пациентов с нефропатией при вирусных гепатитах, которые имеют тенденцию к более тяжелым заболеваниям.

Слайд 38 показывает клубочки от пациентов с нефропатией на фоне вирусного гепатита. Отмечается отсутствие капиллярных петель, коллапс матрикса без адгезии (даже если это глобальный склероз) и очень хорошо видны гипертрофированные эпителиальные клетки. Особенно при нефропатии на фоне вирусного гепатита, как показано на слайде 39 с окрашенным трихромом срезом, отмечается микропузырная дилятация канальцев. Это подтверждает мнение, что коллаптоидный ОСГС актуально поражает не только гломерулярные эпителиальные клетки, но и канальцевые эпителиальные клетки.

У пациентов с ОСГС имеются микроскопические электронные маркеры, которые указывают на наличие в эндотелиальных клетках тубулоретикулярных включений при нефропатии при нефропатиях на фоне вирусного гепатита (слайд 40). Эти тубулоретикулярные включения (ТРВ) в результате высокого уровня ? – интерферона в циркуляции. Существуют 3 случая, когда ТРВ встречается чаще:

1. Нефропатия, связанная с вирусными гепатитами;
2. люпус-нефриты;
3. пациенты, пролеченные ? – интерфероном (например при гепатите С).

Любой пациент с вирусным гепатитом имеют ТРВ, независимо от того, если у них нефроз или нет. Также, пациенты с люпус-эритематозом имеют ТРВ, независимо от того есть ли у них гломерулонефрит или нет. Более 90% пациентов на фоне вирусного гепатита имеют ТРВ.

Около 80% пациентов с люпус-нефритом имеют ТРВ. Меньше чем 5% среди нас имеют ТРВ.

Коллаптоидный ОСГС имеет плохое течение, даже если другие факторы риска контролируются. Коллаптоидный вариант ОСГС имеет плохой прогноз. После 2 лет течения заболевания, около половины пациентов с коллаптоидным СОГС достигают последней стадии почечного заболевания. Коллаптоидная гломерулопатия, связанная с вирусным гепатитом протекает еще хуже. Таким образом, коллаптоидный ОСГС – очень быстротекущее заболевание по сравнению с паренхиматозным вариантом и при гломерулярном повреждении верхушки, которые относительно доброкачественные.

МПГН 1 тип

Мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН) может протекать с нефротическим, нефритическим синдромами, или наиболее часто с двумя синдромами. Выделяют два наиболее частых варианта МПГН: тип I – так называемый мезангиокапиллярный гломерулонефрит и тип II – так называемая болезнь твердых депозитов. Тип I – более часто встречающееся заболевание, чем тип II.

На слайде 41 – срез, окрашенный гематоксилинэозином, показывает характерные гистологические особенности типа I МПГН и многих случаев типа II. Отмечается утолщение капиллярных стенок. Оно обычно глобальное и диффузное, но случается фокальное и сегментарное утолщение. Также отмечается гиперцеллюлярность. Большая часть этой гиперцеллюлярности – это мезангиальная пролиферация, в некоторых случаях утолщение капиллярных стенок, вызванное мезангиальной интерпозицией в субэндотелиальной зоне капиллярных петель. Это является базисом для мезангиокапиллярного гломерулонефрита.

Слайд 42 показывает появление типа I МПГН при окраске ШИК и трихромом. Типично удвоение или сложная репликация на базальной мембране. Это показано на ШИК-окрашенной панели. Она разделяется узкой линией от нормальной клубочковой базальной мембраны. При окраске трихромом обнаруживается утолщение капиллярных стенок и расширение мезангиального матрикса, но обычно плохо демонстрирует достаточно хорошую репликацию базальной мембраны.

На слайде 43 при сильном увеличении и окрашивании серебряным красителем демонстрируется так называемый «железнодорожный или трамвайный» путь, появляющийся при репликации базальной мембраны. Гиперцеллюлярность и утолщение капиллярной стенки может вызвать гиперсегментацию. Старое название этой категории гломерулонефрита было лобулярный гломерулонефрит именно из-за гиперсегментации. Сегментация всегда существует. Однако, в норме так высока прозрачность капиллярного просвета, что сегментация не видна.

Sine qua non (без и не , лат) тип I МПГН – это ультраструктурный уровень и основа для утолщения капиллярной стенки. Электронная микроскопия демонстрирует различия между типом I и типом II МПГН. Основа для утолщения при типе I – это периферическая интерпозиция мезангиальной цитоплазмы в периферических капиллярных петлях (слайд 44) в ответ на субэндотелиальные иммунные комплексы при типе твердых депозитов. Новый матриксный материал лежит ниже удвоенной базальной мембраны. Здесь базальная гиперцеллюлярность связана с мезангиальными твердыми депозитами и меняющимся числом субэпителиальных твердых депозитов. Когда депозитов в субэпителиальном отделе так же много как при мебранозной гломерулопатии, гломерулонефрит может обозначатся как тип III мембранопролиферативного гломерулонефрита или смешанный мембранозный и пролиферативный гломерулонефрит (хотя термин тип III МПГН также может быть использован при других видах гломерулярно повреждения, характеризующиеся нерегулярным утолщением гломерулярной базальной мембраны).

Электронная микрограмма на слайде 45 иллюстрирует особенности типа 1 МПГН. Двигаясь от уринарного пространства к просвету капилляра отмечается: уринарное пространство, сглаженные отростки ножек, прозрачная наружная пластина, твердая пластина, субэндотелиальные твердые депозиты, которые лежат, прилегая к мезангиальной цитоплазме, которая протягивается в субэндотелиальную зону, материал новой базальной мембраны и эндотелиальные клетки с порами. Однако, в большинстве случаев при ультраструктурном просмотре, как на слайде 46 – отмечается очень беспорядочное появление. На этой электронной микрограмме показаны уринарное пространство, сглаженные отростки ножек, начальная базальная мембрана и хорошо видные субэпителиальные депозиты.

Иммунофлюоресцентная микроскопия (слайд 47) демонстрирует периферическое гранулярное или пучковое окрашивание, что может говорить о гиперсегментации. У многих пациентов с типом 1 МПГН в большинстве случаев С3 очевидный компонент депозитов, особенно при идиопатическом детском варианте. Пациенты с МПГН часто имеют гипокомплементемию и циркулирующие аутоантитела, называемые С3 нефритическим фактором, которые связываются с C3 конвертазой альтернативного патологического пути. Тип I МПГН может быть вторичным идентифицированным процессом, например, неоплазма, инфекция. Инфекция гепатита C – типа I МПГН, особенно, если это сопровождается смешанной криоглобулинемией. Когда присутствует смешанная криоглобулинемия, как показано на слайде 48, может быть накопление криоглобулина в капиллярных просветах. Это можно увидеть под световым микроскопом как гиалиновый тромб.

Иногда, кода иммунные комплексы происходят из криоглобулина, в депозитах появляется множество канальцевых частиц, которые в диаметре составляют 30-40 нм. Когда присутствуют эти иммунотактоиды при отсутствии криоглобулинемии, подходящим диагнозом может быть иммунотактоидная гломерулопатия (слайд 49). Это не частое заболевание, которое иногда сопровождается B-клетками неоплазматического процесса. Иммунотактоидную гломерулопатию не следует путать с более частым заболеванием, называемым фибрилярным гломерулонефритом, который ультраструктурно характеризуется фибриллами в диаметре 20 нм (слайд 50).

МПГН II тип

Тип II МПГН – это редкое заболевание. Слайд 51 сравнивает гистологию типа II МПГН c нормальными клубочками. Как и при типе I, здесь тоже отмечается гиперцеллюлярность и утолщение капиллярной стенки. Некоторые пациенты с этим редким заболеванием имеют толстую капиллярную стенку, но не имеют гиперцеллюлярности. И в этом случае МПГН не совсем подходящий диагноз, поэтому некоторые нефрологи предпочитают термин болезни твердых депозитов (DDD). При окраске ШИК (слева) и гематоксилинэозином на слайде 52 демонстрируется утолщение базальной мембраны и капиллярной стенки, соответственно.

На слайде 53 иллюстрируется плотная трансформация базальной мембраны, что вызывает утолщение. Электронная микрограмма на слайде 54 показывает уринарное пространство, расширенный мезангиальный регион с уплотненным матриксом и базальную мембрану капилляров с нормальной твердой пластиной и зонами твердой трасформации. Слайд 54а показывает гломерулярную базальную мембрану, а также мезангиальные депозиты. Эти депозиты не субэпителиальные и не субэндотелиальные, а находятся в пределах базальной мембраны.

При иммунофлюоресцентной микроскопии (слайд 55) отмечается интенсивное окрашивание С3, с почти неокрашенным иммуноглобулином. Окрашенная капиллярная стенка обычно линейная или двухлинейная. При электронной микроскопии мезангиальные депозиты часто сферические или кольцевидные.
Тип II МПГН имеет более высокую частоту гипокомплементемии и С3 нефритического фактора, чем тип I.

В итоге, патологический диагноз МПГН требует не только исследования под световым микроскопом гломерулярного повреждения, но, что более важно, специфические ультраструктурные изменения. которые являются диагностическими особенностями этих заболеваний. Многие типы гломерулярных заболеваний могут продуцировать микроскопические признаки повреждения клубочков, что симулируют МПГН, но диагноз МПГН следует ставить при специфических типах заболевания. описанных здесь и следует квалифицировать как тип I, тип II, тип III. В противном случае диагноз МПГН не достоверно оценит прогноз, возможные причины и необходимую терапию.